ERGO Zahnzusatzversicherung zahlt nicht? Das können Sie jetzt tun

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Ihre ERGO Zahnzusatzversicherung lehnt die Erstattung einer Zahnarztrechnung ab oder kürzt den Betrag? Das kommt häufiger vor als gedacht. In vielen Fällen lohnt sich ein genauer Blick auf die Begründung – denn nicht jede Ablehnung ist berechtigt.

Typische Gründe für eine Ablehnung

Zahnzusatzversicherungen – auch die der ERGO – lehnen Leistungen aus unterschiedlichen Gründen ab. Die häufigsten:

• Wartezeit noch nicht abgelaufen: Viele Tarife sehen eine Wartezeit von 8 Monaten vor, in der bestimmte Leistungen ausgeschlossen sind. Behandlungen innerhalb dieser Frist werden möglicherweise nicht erstattet.
• Fehlender Heil- und Kostenplan (HKP): Bei Zahnersatz und aufwendigeren Behandlungen verlangen viele Tarife, dass vor Behandlungsbeginn ein HKP eingereicht und genehmigt wird. Ohne vorherige Genehmigung kann die Erstattung gekürzt oder abgelehnt werden.
• Leistungsausschluss im Tarif: Nicht jede Behandlung ist in jedem Tarif enthalten. Implantate, Kieferorthopädie oder professionelle Zahnreinigung können je nach Tarif ausgeschlossen oder nur teilweise abgedeckt sein.
• Vorerkrankung oder angeratene Behandlung: Waren Zahnprobleme bereits bei Vertragsabschluss bekannt oder dokumentiert, kann die Versicherung die Leistung mit Verweis auf eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung ablehnen.
• Gebührenordnung überschritten: Die Erstattung orientiert sich in der Regel an den Regelhöchstsätzen der GOZ. Bei Überschreitung kann die Versicherung die Differenz ablehnen.

Ihre Rechte: Was Sie wissen sollten

• § 14 VVG – Regulierungspflicht: Die ERGO muss innerhalb eines Monats nach Eingang aller Unterlagen über Ihren Anspruch entscheiden.
• § 28 VVG – Verhältnismäßigkeit: Selbst bei einer Obliegenheitsverletzung (z. B. fehlender HKP) darf die Kürzung nicht willkürlich ausfallen – sie muss verhältnismäßig sein.
• Transparenzgebot: Unklare oder überraschende Klauseln in den Versicherungsbedingungen können nach § 305c BGB unwirksam sein.
• Widerspruchsrecht: Sie können jeder Ablehnung schriftlich widersprechen und eine erneute Prüfung verlangen.

Schritt für Schritt: Was Sie jetzt tun können

1. Ablehnungsschreiben prüfen: Stimmt der genannte Ausschlussgrund mit Ihrem Tarif überein? Liegt die Behandlung tatsächlich in der Wartezeit?
2. Vertragsbedingungen lesen: Prüfen Sie die AVB (Allgemeine Versicherungsbedingungen) Ihres ERGO-Tarifs – speziell den Leistungskatalog und die Ausschlussklauseln.
3. Schriftlich widersprechen: Setzen Sie der ERGO eine Frist von 14 Tagen zur Nachprüfung. Fügen Sie alle relevanten Unterlagen bei.
4. Ombudsmann einschalten: Der Versicherungsombudsmann prüft Ihren Fall kostenlos. Bei Streitwerten bis 10.000 € ist seine Entscheidung für die Versicherung bindend.
5. Fachanwalt konsultieren: Spätestens wenn die ERGO beim Widerspruch bleibt, sollten Sie rechtliche Hilfe in Anspruch nehmen.

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